平成  年  月  日
総務部長
○○ ○○ 殿
休職届
 この度、病気療養のため休職致したくお願い申し上げます。
記
1.事 由  ○部手術及び治療
2.期 間  平成○年○月○日(○)から平成○年○月○日(○)迄
3.添 付  診断書
4.連絡先  ○○病院
       〒000-0000 東京都○○区○○町0-0-0
       TEL 00-0000-0000
       自宅
       〒000-0000 東京都○○区○○町0-0-0
       TEL 00-0000-0000
所 属  ○○部○○課
役 職  マネージャー
氏 名  ○○ ○○    印
以 上