平成○○年○○月○○日
○○県○○市○○町○○丁目○○番○号
株式会社 ○○○○
代表取締役 ○○○○殿
○○県○○市○○町○○丁目○○番○号
株式会社○○○○
代表取締役 ○○○○ 印
当社は貴社との間で、平成○○年○○月○○日に当社製品○○○○を代金○○万円でご購入いただくことを定めた売買契約を締結しました。その後、平成○○年○○月○○日に本件商品を貴社にお引き渡しました。
上記契約書第○条において、本件商品の代金支払い期日は、平成○○年○○月○○日と定められていますが、未だにお支払いいただいておりません。
つきましては、本書面到達後○週間以内に本件商品の代金○○万円を、当社銀行口座に振り込みにてお支払い下さいますよう請求いたします。なお、期間内にお支払いいただけない場合は、通知をすることなく、上記契約を解除いたしますので、ご了解下さい。