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資料の原本内容
第 ３ 号 様 式
設 計 者 の 資 格 に 関 す る 申 告 書
設 計 者 の 住 所 設 計 者 の 氏 名 （記名押印又は署名）
年 月 日生
申 告 す る 資 格
都市計画法施行規則第１９条 第 （ ）号 （ ）に該当
最終学歴 学 校 名 技術士試験 □建設部門
□水道部門 年 月 合 格
□衛生工学部門
学 科 名 一級建築士の資格
年 月 取 得
卒 業 年 月 昭 和 ４５ 年 １ 月 １２ 日 建 設 省 告 示
□ 第 １ 号
第 ３８ 号 に よ る 資 格 □ 第 ２ 号
年 月 □ 第 ３ 号
宅地開発に関する実務経歴 勤務先の名称 工事名 職務内容 期 間 期間合計
年 月 から （ 年 月 ） 年 月
年 月 まで
年 月 から （ 年 月 ）
年 月 まで
年 月 から （ 年 月 ）
年 月 まで
年 月 から （ 年 月 ）
年 月 まで
年 月 から （ 年 月 ）
年 月 まで
年 月 から （ 年 月 ）
年 月 まで
２０ヘ
クタ
ール
以上
の開
発行
為に
関す
る工
事の
設計
経歴 事業主名 工事名 施行区域 面積 許認可番号
年 月 日
第 号
年 月 日
第 号
年 月 日
第 号
年 月 日
第 号
年 月 日
第 号
年 月 日
第 号
注 １ 該 当 す る □ に は， レ印 を 記 入 し て く だ さ い 。
２ 設計経歴の欄には，開発区域の面積が２０ヘクタール以上の場合にの
み 記 入 し て く だ さ い 。
３ 卒業証明書等資格を有する者であることを証する書類を添付してく
だ さ い 。
印
平方ﾒｰﾄﾙ
