平成 年 月 日 
旅 費 清 算 書 
所属 氏名 
出張先 
出張スケジュール 
期間 訪問先 用件 宿泊地 
旅費明細 
日 当 宿 泊 料 
日当 単価 数 金額 宿泊料 単価 数 金額 
日当合計 宿泊料合計 
交通費その他出張中の支出 
日付 区分 摘要 金額 
旅費清算額 
日当・宿泊料合計 
交通費その他出張中の支出 
仮払金 
差引支払額
					平成 年 月 日 
旅 費 清 算 書 
所属 氏名 
出張先 
出張スケジュール 
期間 訪問先 用件 宿泊地 
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旅費明細 
日 当 宿 泊 料 
日当 単価 数 金額 宿泊料 単価 数 金額 
日当合計 宿泊料合計 
交通費その他出張中の支出 
日付 区分 摘要 金額 
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日当・宿泊料合計 
交通費その他出張中の支出 
仮払金 
差引支払額