患者私物預かり表 
氏名 
物品 浴室 詰所 倉庫 預り日 ST名 返却 ST名 
入浴 洗面器、シャンプー、ボディソープ(  ) 
石けん(  ) 洗体タオル(  ) 
洗面 歯ブラシ(  )歯みがき粉(  )義歯(  ) 
爪切り(  )ニッパー(  )鼻切りハサミ(  ) 
電気ヒゲソリ(  )充電コード(  ) 
T字カミソリ(  ) I字カミソリ 
食事 はし(  )はし箱(  )スプーン(  ) 
食事用エプロン(  )コップ(  ) 
その他 
点検日 / / / / / / / / / / / / / / / / 
患者私物預かり表 
氏名 
物品 浴室 詰所 倉庫 預り日
					患者私物預かり表 
氏名 
物品 浴室 詰所 倉庫 預り日 ST名 返却 ST名 
入浴 洗面器、シャンプー、ボディソープ(  ) 
石けん(  ) 洗体タオル(  ) 
洗面 歯ブラシ(  )歯みがき粉(  )義歯(  ) 
爪切り(  )ニッパー(  )鼻切りハサミ(  ) 
電気ヒゲソリ(  )充電コード(  ) 
T字カミソリ(  ) I字カミソリ 
食事 はし(  )はし箱(  )スプーン(  ) 
食事用エプロン(  )コップ(  ) 
その他 
点検日 / / / / / / / / / / / / / / / / 
患者私物預かり表 
氏名 
物品 浴室 詰所 倉庫 預り日 ...