平成○○年○○月○○日
○○県○○市○○町○○丁目○○番○号
○○○○殿
○○県○○市○○町○○丁目○○番○号
○○○○ 印
催告書
私は、貴殿に対し、利息年○割、弁済期を平成○○年○○月○○日と定め、平成○○年○○月○○日、金○○○万円を、お貸ししましたが、現在まで全く返済されておりません。
よって、本書面到達後○○日以内に上記元本○○○万円およびこれに対する平成○○年○○月○○日から完済まで年○割の割合による利息をつけてお支払いいただきたく、本書をもって催告します。
上記期間内にお支払いのない場合は、貴殿に対し、法的手段をとらざるを得ないことを申し添えます。