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資料の原本内容
承 諾 書
（あて先） 平成 年 月 日
承諾者の住所（法人にあっては，主たる事務所 承諾者の氏名（法人にあっては，名称及び代
の所在地） 表者名。記名押印又は署名）
㊞
電話 －
あなたが □ 開発行為又は開発行為に関する工事 を施行することを承諾します。
□ 宅地造成に関する工事
工事が行われる土地の所在及び地番
承諾者が権利を有する物件の所在及び地番 物件の
種 類 権利の
種 類 備考
注 該当する□には，✓印をしてください。
