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資料の原本内容
介護短時間勤務申出書
殿 申出日： 年 月 日 所属： 氏名： 印 私は、「介護休業及び介護短時間勤務に関する規則」第 条に基づき、 下記のとおり介護休業の申出をします。
記
１．介護短時間に係る 家族の状況
（１）氏名
（２）本人との続柄
（３）同居扶養の状況
同居し扶養を （している・していない）
（４）介護を必要とする理由
２．介護短時間勤務の期間
年 月 日から 年 月 日
備考
３．申出に係る状況
（１）短時間開始予定日の２週間前に申し出て（いる・いない） [申出が遅れた理由] → （２）１と同じ家族について介護短時間の申出を撤回したことが （ある・ない） （３）１と同じ家族について介護短時間をしたことが（ある・ない） 年 月 日 から 年 月 日 [再度の休業の理由] → （４）１と同じ家族について介護休業をしたことが （ある・ない）→ 年 月 日 から 年 月 日
１－（３）は、介護短時間の申出に係る家族が祖父母、兄弟姉妹、孫である場合に記入して下さい。
