交通費立替清算書
平成○○年○○月○○日
所属:○○○○部○○○○課
氏名:○○○○○○○○○印
月 日 目 的 区 間 交通手段 金 額 ~ JR○○線 ~ 都営○○線 ~ 東京メトロ○○線 ~ バス ~ タクシー ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 合 計 金 額
注意事項
同一年月日に複数の交通機関を利用した場合、別々の行に内訳を記入すること。
タクシーを利用した場合、領収書の裏面に所属部署・氏名を明記の上、清算書にホッチキス等で添付すること。
遅くとも交通機関利用の翌月○○日までには本申請を行うこと。