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資料の原本内容
○○○市長（町長、村長） 殿
委任状
私は、以下の者を代理人に定め、下記の権限を委任いたします。 代理人 住 所 ふりがな 氏 名 生年月日 委任者との関係 （ ）
記
印鑑登録申請の権限 回答書の提出及び印鑑登録証受領の権限 印鑑登録証亡失届出の権限 印鑑登録廃止申請の権限 印鑑登録証引替交付申請及び受領の権限 ＊該当する事項を記載する。 平成 年 月 日 委任者 住 所 ふりがな 氏 名 印 (自署・実印による捺印。紛失（廃止届）の場合は認印) 生年月日
