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資料の原本内容
平成 年分 報酬、料金、契約金及び賞金の支払調書 平成 年分 報酬、料金、契約金及び賞金の支払調書
支払いを
受ける者 住所（居所） 支払いを
受ける者 住所（居所）
又は所在地 又は所在地
氏名又は 氏名又は
名称 名称
区分 細目 支払金額 源泉徴収税額 区分 細目 支払金額 源泉徴収税額
内 千 円 内 千 円 内 千 円 内 千 円
（適用） （適用）
支払者 住所（居所） 支払者 住所（居所）
又は所在地 又は所在地
氏名又は 氏名又は
名称 （電話） 名称 （電話）
整理欄 ① ② 整理欄 ① ②
平成 年分 報酬、料金、契約金及び賞金の支払調書 平成 年分 報酬、料金、契約金及び賞金の支払調書
支払いを
受ける者 住所（居所） 支払いを
受ける者 住所（居所）
又は所在地 又は所在地
氏名又は 氏名又は
名称 名称
区分 細目 支払金額 源泉徴収税額 区分 細目 支払金額 源泉徴収税額
内 千 円 内 千 円 内 千 円 内 千 円
（適用） （適用）
支払者 住所（居所） 支払者 住所（居所）
又は所在地 又は所在地
氏名又は 氏名又は
名称 （電話） 名称 （電話）
整理欄 ① ② 整理欄 ① ②
